Göğsün alt kısmında, özellikle yemeklerden sonra ortaya çıkan yanma tarzında ağrı tarifleyen hastalarda reflü düşünülebilir.
Özellikle ağrının mide asidini azaltan ilaçlara veya süt içilmesine hemen cevap vermesi de tanısaldır.
Yemek borusu ve mide arasında, tek yönlü olarak gıdaların geçişini sağlayan bir kelepçe vardır ve bu kelepçe reflü hastalığının gelişmesinden birincil olarak sorumludur.
Reflünün olabilmesi için midedeki asidin yemek borusuna geri kaçması gereklidir.
Bu ancak 3 şekilde olur;
1.ya kelepçenin kapanma basıncı düşer
2.ya kelepçe gevşek kalır, tam kapanamaz
3. yada yemek borusu ile midenin bileşke yeri olması gerekenden yukarıdadır ki bu durum hiatal herni olarak tanımladığımız göğüs kafesi ile karın boşluğu arasında bulunan ve içinden yemek borusunun geçtiği deliğin normalden geniş olması veya normal açıklıkta ancak bileşke yerinin karında olacağı yerde göğüs boşluğunda olması neticesinde gelişir. Bilinenin aksine, her hiatal hernisi olan da reflü gelişmez ancak çoğu reflü hastasında HH mevcuttur.
Aslında hemen herkes, hayatının bir döneminde mide asidinin yemek borusuna kaçması neticesinde oluşan göğüs ağrısını yaşar.
Gün içinde, yemek yediğimiz zamanların dışında kapalı duran yemek borusu ve mide arasındaki kelepçe, aslında zaman zaman açılır ve bazen de midedeki asit yemek borusuna kaçar.
Çoğu kez herhangi bir yakınmaya da yol açmaz.
Ancak , mide ile yemek borusu arasındaki bu kontrollü geçişi sağlayan kelepçenin, kontrolsüz açıldığı, yeteri kadar kapanmadığı ve bazende tama yakın açık kaldığı hallerde, yemek borusuna kaçan mide asiti reflü hastalığına sebep olur.
Asit yemek borusunu yakar. Bu esnada hastada göğsünün alt kısmında yanma tarzında bir ağrı gelişir.
Reflü, tekrarlayan ve uzun süreli olduğunda, yemek borusunun mukoza dediğimiz en iç kısmında ülser diye tanımlanan yaralara sebep olur.
Bilinmelidir ki; yemek borusu ve mide fonksiyonel ve anatomik bir devamlılık içindedir ve reflü hastalığı, yemek borusu ile midenin birleşim yerinin uygunsuz gevşemesinden kaynaklanır.
Uygunsuz diyorum çünkü, normalde yemek borusu ve mide arasındaki bileşke yerinde kelepçe benzeri bir yapı vardır ve yutulan gıdaların kontrollü olarak mideye geçişini sağlarken, mideden yemek borusuna doğru asit ile karşılaşmış gıdanın yukarı yani yemek borusuna doğru kaçmasını engeller.
Göğüs ağrısı ve yanma hissi ile bazen de yenilen gıdaların tekrar ağıza gelmesi olabildiği gibi bundan başka diş çürükleri, ağız kokusu, yastıksız yatamamak, düz yatıldığı zaman reflünün ortaya çıkması, daha önceden belirgin olmayan ses kısıklığı özellikle geceleri ortaya çıkan öksürük de reflüye bağlı görülebilmektedir.
Özellikle göğüs alt kısımda yemekten sonra ortaya çıkan ağrının mide ilaçları veya süt içilmesi ile geçmesi reflü hastalığının tipik özelliğidir.
Çoğu reflü hastasının benzer yakınmaları vardır.
Bazı hastalar yakınmaları dinlendikten sonra muayene edilir ve tedavisi düzenlenirken çoğu hastada ek görüntüleme ve ölçüm yöntemlerine başvurulur.
Örneğin, daha önceden herhangi bir yakınması yokken yanma tarzında göğüs ağrısı yeni başlayan kilolu, sigara içen ve kahve tüketimi normalden fazla olan, düzenli beslenmeyen hastalarda öncelikli olarak yaşam tarzı düzenlemesi yapılır, sigara içmemesi, kahveyi azaltması önerilir ve mide asit salgılamasını azaltan ilaçlar reçete edilerek herhangi bir tetkik yapılmadan bir süre sonra kontrole gelmek üzere gönderilebilir.
Kontrolde hastanın yakınmalarının geçmiş olmasının bile tanısal bir değeri vardır.
Kullanılan ilaçların baş ağrısı ve ishale sebep olması bilinen en sık yan etkilerindendir. Ayrıca Uzun süreli kullanımda, ileri yaşlarda kalça kırığı sıklığını arttırdığı ve bunun için risk faktörü olduğu bilinen bir ilaç yan etkisidir.
Eğer, şikayetler tedaviye rağmen 6 haftadan uzun sürerse, kısmen iyileşme olsa bile bazı tetkikleri yapmak zorunludur.
Bunların başında, reflü hastasının en temel incelenme yöntemi olan endoskopi gelir.
Endoskopi genellikle 15 dakika kadar süren kısa bir işlem olup hastanın uyutularak yapıldığı bir işlemdir.
Endoskopide, reflüye sebep olabilecek sebepler araştırılır, mide ile yemek borusu arasındaki kelepçe değerlendirilir ve gerektiğinde biyopsi alınır.
Reflüsü uzun süreden beri mevcut olan hastaların yemek borularında erken dönemde kızarıklık, ilerleyen dönemde ülser ve darlık geliştiği görülebilir.
Tıptaki adı ile ösefagus manometrisi, reflü hastasının değerlendirilmesinde altın standart olan bir yöntemdir.
Basit ifade ile yemek borusu ile mide arasında olması gereken basınç farkı değerlendirilir ve rakamsal olarak belirlenir. Yutma güçlüğü olan reflü hastalarında mutlaka yapılmalıdır. Özellikle cerrahi tedavinin gerekliliğinin belirlenmesinde yararlıdır.
Ösefagus Ph monitorizasyonu bir reflü testi değildir. Refünün nasıl olduğu hakkında bilgi vermez.
Ancak yemek borusunun, mide asidine ne süre ile maruz kaldığını gösterir.
Bu sayede mideden yemek borusuna ne zaman ne kadar asit kaçtığı ve yanma şikayetine yol açıp açmadığı gösterilmiş olur.
Tüm bu testlerin sonucunda eğer ameliyat kararı verildi ise, ameliyat öncesinde yutma işlevinin ilaçlı bir filmi çekilerek, yemek borusunun alt ucunun anatomik yapısı, mideye sıvının geçişi ve olası ek patoloji varlığı değerlendirilmiş olur.
Yeni tanı konmuş hastalarda mide asidine yönelik ve motilite düzenleyici ilaçlar ile tıbbi tedavi yapılır.
Tedavide başarı oranı oldukça yüksektir.
Ancak reflü hastaları aralıklı olarak kontrol edilmeli, yeni yakınmaların olup olmadığı belirlenmeli ve yakınmaların kısmi geçmesi veya geçmemesi halinde ek bazı incelemeler yapılmalıdır.
Bu tetkikler neticesinde, örneğin yemek borusunun endoskopisinde ülser veya darlık geliştiğinin belirlenmesi halinde tıbbi tedaviden artık hastanın daha fazla fayda göremeyeceği düşünülebilir ve hastaya cerrahi tedavi önerilebilir.
Cerrahi tedavinin bir gerekçesi de, hastanın ömür boyunca mide ilacı kullanmaya uyumsuzluğudur. Çünkü kronik reflü hastasına sunulacak iki tane tedavi önerisi mevcuttur. Hasta ya ömür boyu mide ilacı kullanır yada cerrahi yöntem ile tedavi olur.
Reflü hastalığının tedavisi son 30 yılda oldukça değişmiştir.
Gelişen ilaç teknolojisi ile daha uzun etkili ve daha etkin ilaçlar keşfedilmiştir.
Ancak her dönemde olduğu gibi, bu dönemde de hastaların bir kısmında ilaç tedavisi başarısız kalmaya devam etmektedir.
Reflü hastalığının tedavisinde izlenecek 2 ana yol vardır. Ya ömür boyu ilaç kullanırsınız yada yaklaşık 30 dk süren bir laparoskopik işlemle ömür boyu reflü hastalığından uzak kalırsınız.
1990’lı yıllar öncesinde reflü hastalarının çok az bir kısmı ameliyat edilmekteyken bugünün şartlarında reflü tedavisinde ameliyat oranlarının artması, gelişen laparoskopik cerrahi ve minimal invazif cerrahi sayesinde olmuştur.
Bugün karın açılmadan sadece 4 tane 1 cm'lik delikten reflü ameliyatları yapılabilmekte ve hastalar genellikle ertesi günü taburcu olabilmektedir.
Her ne kadar ameliyatta yapılan teknik temelde değişmesede, son yıllarda, ameliyat sonrası gelişebilen yutma güçlüğü ve kusamama gibi şikayetlerde göz önünde bulundurularak ameliyat modifiye edilmiş ve daha önceden reflüye sebep olan kelepçe mekanizması 360 derece çepeçevre onarılırken bugün kısmi onarım yapılmakta ve ameliyat olan hastaların az bir kısmında yutma güçlüğü ve kusmaya engel durum gelişebilmektedir.
Ameliyatın mutlak gerekli olduğu hastalar, uzun yıllardan beri reflüsü olan ve tedaviye rağmen yemek borusunda ülser, darlık veya Barrett hastalığı gelişmiş olan hastalardır. Ameliyat gerekliliği görecelidir ve cerrah ile hasta arasında sebep ve sonuçları açısından, hasta beklentileri ve yaşam biçimi de göz önüne alınarak tartışılmalıdır.
Uzun yıllar ameliyatta, midenin en üst kısmının, yemek borusunun etrafında 360 derece döndürülmesi tercih edildi. 2001 yılında 10.000 hastanın sonuçları incelendi ve hastaların yaklaşık %10'unda ameliyattan sonra yutma güçlüğü geliştiğinin belirlenmesi üzerine önce tama yakın sonrada mide üst kısmının ön yüzü açık bırakılacak şekilde, yemek borusunun alt kısmının 3/4'ünün mide fundusu ile sarılarak kapatılmasının daha az yutma güçlüğüne neden olduğu belirlendi. Yine yapılan yemek borusunun basınç ölçümlerinde, reflü hastalarının önemli bir kısmında, hastalığın ilerlemesi ile paralel olarak ilk yutma sonrasında gelişen ösefagus içindeki kasılmaların artçı kasılmalarının güçsüz olduğu ve bu hasarın ameliyattan sonrada devam edebildiği belirlenmesi üzerine total yerine parsiyel bir fundoplikasyonun yapılması genel kabul görmeye başlamıştır.
Günümüzde varılan son noktada, gastroenterologlar ile cerrahlar arasında görüş farklılığı mevcuttur ve özetle gastroenterologlar ilaçile cerrahlar ise ameliyat ile tedaviyi ön planda savunmaktadırlar. Aslında her iki taraf haklı olsada, unutulmamlıdır ki hastalık yoktur ve hasta vardır. Dolayısıyla, her tedavi modalitesi, hastanın mevcut yakınmaları, yaşam tarzı ve beklentileri doğrultusunda belirlenmelidir ve günümüz şartlarında cerrahi tedavide başarı oranı %90'ın üzerindedir.
Reflü hastalığının tedavisinde ameliyatsız endoskopik çözümlerde denenmiştir. Bunlar arasında en bilineni ve medyatik olanı, başarısız sonuçları neticesinde piyasadan çekilmesi ile ünlü olan bir yöntemdir. Bu yöntemde endoskopik olarak yemek borusuna dikiş atabildiği düşünülen bir cihaz mideye endoskop ile girilerek yemek borusu ile mide arasındaki bileşke noktasının altına pililer oluşturarak dikiş atılması yöntemi ile tedavi denenmiş ve 2010 yılında, ancak %30 etkili olduğu ve uygulama sonrası hastaların %90ında dikişlerin kendiliğinden attığı belirlenmiş ve pazardan çekilmiştir.
Ameliyata alternatif olan diğer bir yöntem de endoskopik olarak polimer enjeksiyonu yapılması veya genişleyebilen hidrojel enjeksiyonu yapılması ve böylece yemek borusu ile mide arasındaki geçişin daraltılması yöntemidir.
Endoskopik tedaviler yaygın kabul görmemektedir ve henüz yakın zamanda umut vadeden endoskopik bir tedavi yöntemi gelişmemiştir. En son yapılan 2600 endoskopik tedavi uygulanan hastanın 33 tanesinde hayatı ciddi tehdit eden komplikasyon gelişmiş ve 5 hastada yaşamını yitirmiştir.
Kanıta dayalı tıp ve iyi klinik uygulama prensipleri doğrultusunda, reflü hastalığının tedavisinde kısa yoldan çözüme götüren, ilaca bağımlılık oranı en düşükk olan yöntem cerrahidir ve günümüzde laparsokopik olarak uygulanabilen ve 30 dk da sonlanan ameliyatla %90'ın üzerinde başarı elde etmek mümkündür.
Reflü hastası değerlendirilirken, göğüs ağrısına sebep olabilecek kalp ve akciğer hastalıkları da göz önünde bulundurulmalı ve hastanın en azından bir kalp elektrokardiyografisi ve akciğer filmi çekilmelidir, karın ultrasonografisi özellikle ameliyat planlanan hastalarda ek safra kesesinde taş olabilme olasılığının ekarte edilmesi açısından mutlaka yapılmalıdır. Her reflü hastası mide ilaçlarından "mutlaka" fayda görür. Eğer göğsünde yanma tarzında bir ağrısı olan hasta mide ilaçlarından hiç fayda görmüyorsa,nedenin belirlenmesi için mutlaka diğer sebepler tekrar gözden geçirilmelidir.